Aanmelden

Met het onderstaande formulier kun je individueel een Student Insurance afsluiten. Het kan zijn dat je onderwijsinstelling een contract heeft met HollandZorg. Je kunt dit het beste navragen bij het International Office van je onderwijsinstelling.

Name
Initials
Gender	MaleFemale
Date of birth (dd/mm/yyyy)
Name of your higher education institution in the Netherlands
Address
Zipcode
City
E-mail address
Country of origin
Passport number
Commencement date of insurance (dd/mm/yyyy)
End date of insurance (dd/mm/yyyy)
Cover	EuropeWorld
Supplements:
Including medical expenses	YesNo
Special (winter) sports	YesNo
Are there any specifics HollandZorg needs to know regarding your application?
I acknowledge the content of the terms and conditions of the HollandZorg Student Insurance	Accept

Meer weten?

Laat uw gegevens achter, wij nemen dan contact met u op.

Naam
Telefoonnummer

Mailt u liever, dan kan dat natuurlijk ook:

Naam
E-mailadres
Uw vraag of opmerking

Uw naam

Naam ontvanger

E-mailadres ontvanger

Persoonlijke tekst:

Ik zag de volgende informatie op de HollandZorg website, vast ook interessant voor u..."

Controle code